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Craniectomie decompressive B. Zanotti

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matica di 12 studi osservazionali retrospettivi, per un l’infarto > a 145 cm rilevato alla RM encefalica; va-
totale di 138 pazienti, rilevarono un buon outcome lutazione del Paziente entro 24 ore, ove indicato, rea-
(funzionalmente indipendente o moderata o lieve di- lizzazione della procedura chirurgica entro 48 ore
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sabilità) nel 42% dei pazienti e una mortalità del 24% dall’evento ischemico .
per quelli sottoposti a emicraniectomia decompressi- L’ischemia o l’emorragia possono però interessare in
va con duroplastica. Interessante notare che il 70% modo autonomo anche la sola fossa cranica posteriore.
dei pazienti dichiararono che si sarebbero sottoposti Nel 1956 Bernard Fairburn e Leslie C. Oliver nonché
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di nuovo all’intervento se nella stessa situazione . Sten O. Lindgren sono stati i primi a richiamare l’at-
Fino al 2007, i case report e le casistiche pubblicate tenzione sugli infarti cerebellari come emergenza
erano 93 per un totale di 1.834 pazienti (meno di 50 neurochirurgica che necessita di un pronto trattamen-
casi all’anno) e la maggior parte delle pubblicazioni to mediante decompressione e resezione del tessuto
era retrospettiva e con pochi pazienti. Gli studi sem- necrotico (12,30) . Successivamente sono stati pubblicati
bravano indicare un sostanziale miglioramento dei isolati report e piccole serie.
pazienti trattati con craniectomia decompressiva in I risultati di uno studio europeo multicentrico non
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termini di mortalità . randomizzato (Germania-Austria: Cerebellar Infarc-
Nel 2006 e 2007 sono stati pubblicati 3 trial rando- tion Study, 1999), con 34 pazienti sottoposti a de-
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mizzati controllati europei: francese DECIMAL , te- compressione sottooccipitale, hanno evidenziato che
desco DESTINY (23) ed olandese HAMLET (17,18) . il trattamento neurochirurgico non è superiore a quel-
Dall’analisi combinata di questi trial, sui 51 pazienti lo medico nei pazienti da svegli a sonnolenti, mentre
sottoposti a craniectomia decompressiva entro 48 ore produce un significativo recupero in metà dei pazien-
dallo stroke (rispetto ai 41 con trattamento conserva- ti in coma .
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tivo), è risultato che la mortalità ad un anno è del 22% Nelle linee guida della American Stroke Association
(contro il 71%) e l’outcome è favorevole (punteggio del 2007 è stato riportato che “l’evacuazione decom-
alla scala di Rankin modificata < 5) nel 75% (contro pressiva chirurgica di un infarto cerebellare occupan-
il 24%) . te spazio è una misura potenzialmente salvavita ed il
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La craniectomia decompressiva è stata indicata nelle recupero clinico può essere molto buono (classe I, li-
linee guida della American Stroke Association (ASA) vello B)” . Anche le linee guida dell’European
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approvate nel gennaio 2007, ma come raccomanda- Stroke Organization del 2008 hanno raccomandato:
zione di classe IIa (benefici > rischi), livello B, in “la ventricolostomia o la decompressione chirurgica
quanto la chirurgia decompressiva per edema mali- sono indicate nel trattamento degli infarti cerebellari
gno dell’emisfero cerebrale può essere salvavita, ma estesi che comprimono il tronco cerebrale (classe III,
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non si conosce l’impatto sulla morbilità . livello C)” .
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Nel 2008 la craniectomia decompressiva è stata inse- Da segnalare però che, alle volte, può bastare una
rita come raccomandazione di classe I, livello A nel- temporanea derivazione liquorale esterna dal ventri-
le linee guida della European Stroke Organization colo laterale nei casi di infarto o di emorragia di pic-
(ESO), in cui: “La terapia di decompressione chirur- cole dimensioni in fossa cranica posteriore che pro-
gica è indicata entro 48 ore dall’esordio dei sintomi vocano solo una stenosi acqueduttale.
nei pazienti fino a 60 anni di età, con infarto maligno
dell’arteria cerebrale media in evoluzione” .
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Nelle linee guida Stroke CG68 del National Institute NELLA PRASSI
of Health and Clinical Excellence (NICE) (2008), ri-
ferite all’infarto massivo dell’arteria cerebrale media, Scopo della chirurgia decompressiva cranica è di rea-
si consiglia un trattamento decompressivo cranico in lizzare una craniectomia temporanea, cioè una cra-
concordanza con: età inferiore ai 60 anni; deficit cli- niotomia con rimozione dell’opercolo osseo per di-
nici suggestivi di infarto massivo del territorio del- minuire la pressione intracranica.
l’arteria cerebrale media con score alla scala dello La craniectomia può essere: fronto-temporo-parietale
stroke del National Institutes of Health (NIHSS) > di (monolaterale o bilaterale), bifrontale o occipitale (20,26) .
15; deterioramento dello stato di coscienza di 1 pun- L’approccio chirurgico si pone l’obiettivo di giunge-
to o più alla scala NIHSS; alla TC dell’encefalo, re ad una ampia esposizione della superficie cranica
estensione dell’ipo-densità > del 50% nel territorio di da demolire, ma deve essere rispettoso della vascola-
irrorazione dell’arteria cerebrale media o volume del- rizzazione superficiale ed il più possibile estetico.

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